[최선호 보험칼럼] 메디케어 파트 D (처방약 혜택)의 코인슈런스

두 사람 혹은 몇 사람이 모여 동업을 하는 경우 그 사업을 성공시키기가 그다지 쉽지는 않다고 한다. 서로간에 성격차이도 있고 원하는 방향과 의견이 다를 수 있기 때문일 것이다.  좌우간 두 사람이 동업하여 사업을 하는 경우에는 대개 지분으로 나누어 책임과 권리를 구분한다.

동업자 중 ‘갑’이라는 사람이 지분의 65%를 소유하고 ‘을’이라는 사람이 35%를 소유한다면, ‘갑’은 65%의 책임과 권리를 갖게 되며 ‘을’은 35%의 책임과 권리를 갖게 되는 것이다. 미국 의료보험 시스템에도 보험회사와 가입자 사이에 책임을 지는 면에 있어서 ‘동업’의 개념이 적용되는 대목도 있다고 말할 수 있다.

‘코인슈런스’가 그것인데 요즘에 와서는 모든 의료보험에 적용된다고 해도 과언이 아니다. 메디케어 파트 D에도 코인슈런스가 적용되는 수가 있다. 즉 보험회사가 처방약값에 대해 일정 퍼센트를 부담하고 가입자가 일정 퍼센트를 부담하는 것을 말한다. 메디케어 파트 D의 코인슈런스에 대해 알아 보자.

‘공동업’씨는 메디케어 혜택을 10여년전부터 받아 오고 있다. 그때부터 메디케어 파트 C와 파트 D가 묶여 있는 플랜을 가입했기 때문에 그동안 큰 부담없이 메디케어 혜택을 잘 이용해 왔다.

오리지날 메디케어 혜택 (파트 A 및 파트 B)만 갖고 있으면 치료비의 80%만 커버되고, 그나마 처방약 혜택은 받을 수도 없지만, 추가 보험료 없이 파트 C와 파트 D가 함께 묶여 있는 플랜을 유지하고 있으니 치료비에 대한 부담도 적어지고 처방약에 대한 혜택도 받을 수 있었던 것이다.

그동안 건강상 커다란 문제가 없었기 때문에 가끔 가격이 저렴한 처방약을 복용하기 때문이었는지 몰라도 처방전을 들고 약국에 가면 $10 안쪽의 금액을 내고 혜택을 잘 받아 왔다.

그러나 최근에는 당뇨가 심해지면서 의사가 특수한 약을 처방해 주기 시작했다. ‘공동업’씨는 처음으로 새로운 처방전을 들고 약국에 가서는 깜짝 놀라고 말았다.

‘공동업’씨가 부담해야 하는 액수가 어마어마했기 때문이다. 왜 이렇게 많은 금액을 부담해야 하냐고 약사에게 물어 보니 컴퓨터 화면상에 그렇게 나올 뿐 그 이유는 잘 모른다며 보험회사에 알아 보면 알 수 있을 것이라고 알려 준다.

내친 김에 ‘공동업’씨는 메디케어 파트 C 와 D를 안내해 준 보험전문인에게 가서 상담을 했다. 보험전문인은 ‘공동업’씨가 등급이 상당히 높은 약을 복용하기 때문에 코인슈런스가 적용되어 그렇다고 설명해 준다. 코페이라는 말은 수없이 들어 왔지만 ‘코인슈런스’라는 말은 ‘공동업’씨에게는 처음이었다. ‘코인슈런스’란 과연 무엇일까?

메디케어 파트 D에서의 ‘코인슈런스’ (Co-insurance)도 디덕터블, 코페이 등과 같이 가입자가 처방약값의 일부를 부담하는 것을 말한다. ‘코인슈런스’ (Co-insurance)가 디덕터블 혹은 코페이와 다른 점은 디덕터블과 코페이는 액수로 정해지는데 반해, 코인슈런스는 퍼센트로 정해져 있다는 것이다.

주로 약값이 높은 처방약 종류에 적용된다. 대개 메디케어 파트 D를 취급하는 보험회사들은 처방약의 등급을 5개로 나누어 놓는데, 코인슈런스는 대체로 4등급과 5등급에 특별히 적용된다. 다시 말해, 값이 비교적 저렴한 1등급, 2등급, 3등급에는 코페이를 적용하는 반면에 약값이 비교적 높은 4, 5 등급에는 코인슈런스를 적용하는 수가 많은 것이다.

자꾸만 신약이 개발되면서 그 약이 시중에 나온지 오래되지 않으면 약값은 엄청 비싸게 마련이다. 보험회사의 입장에서는 이런 신약을 굳이 이용해야 하는 사람들에게 전혀 혜택을 주지 않으면 다른 보험회사와 경쟁하기 어려움이 있고, 코페이만 적용해서 커버해 주자니 비용이 만만찮게 들어가므로 약값의 일정 퍼센트를 커버해 주는 쪽으로 머리를 쓴 것으로 보인다.

처방약 혜택에 디덕터블, 코페이만 있는 것이 아니라 코인슈런스를 부담해야 하는 경우도 있다는 것을 알아 두는 것이 좋겠다.

▶문의: 770-234-4800