[최선호 보험칼럼] 메디케어 Network

우리말에 “고삐 풀린 망아지”라는 표현이 있다. 무엇이든 통제되지 않으면 제멋대로 되어 간다는 것을 표현하는 말이다. 인간사회도 마찬가지이다. 사람들을 어느정도 통제하지 않고 내버려 두면 효율적으로 움직이기 어렵다.

의료보험 시스템에서도 보험 운영에 효율을 기하기 위해 통제가 철저히 이루어지는 분야가 있는데, 그것은 바로 의료보험의 Network 이다. 의사들 및 병원들을 한데 묶어놓고 운영, 통제하는 것을 Network 이라고 부른다. 미국 메디케어 의료보험에서 Network 내에서 의료시설 및 의사들이 어떻게 운영되는지 알아보자.

‘은태한’씨는 미국에서 직장에 다니며 의료보험을 갖고 있었다. 그는 올해 65세가 되어 은퇴를 하면서 직장보험의 혜택을 잃게 되었다. 다행히도 그는 65세가 되었기 때문에 때 맞추어 오리지날 메디케어 혜택을 갖게 되었다. 그리고는 다른 사람들이 하듯 전문가의 안내를 따라 메디케어 파트 C (=Medicare Advantage) 플랜에도 가입하였다. ‘은태한’씨의 상식에 의하면, 메디케어 파트 C에 가입하는 것은 오리지날 메디케어는 치료비의 80%만 커버해 주므로 20% 본인 부담을 해결하기 위함이라는 것이다. 메디케어 파트 C의 플랜들은 일반보험회사가 메디케어 당국의 통제하에 운영하는 보험시스템이라고 한다.

그런데 우연히도 ‘은태한’씨가 메디케어 파트 C 플랜 중에서 골라서 가입한 보험회사가 은퇴하기 전의 직장보험으로 가입해 있던 보험회사와 동일한 회사였다. ‘은태한’씨는 마침 잘 되었다고 생각했다. 왜냐하면 전부터 다니던 병원(의사)에서 잘 치료를 받고 있는데, 지금 전번과 동일한 보험회사의 플랜에 가입했으므로 그 병원을 그대로 써도 아무 문제가 없다고 ‘은태한’씨는 생각했기 때문이다. 그러나 얼마 후 평소 하던 대로 막상 그 병원을 찾아 간 ‘은태한’씨는 실망하고 말았다. 그 병원은 ‘은태한’씨가 가입해 있는 메디케어 파트 C 플랜의 Network에 소속되어 있지 않다는 것이 이유였다. 똑같은 보험회사인데도 플랜에 따라 Network가 다르다는 말일까?

그렇다. 같은 보험회사라고 하더라도 그 보험회사가 제공하는 플랜은 상당히 다양한 경우가 많다. 그리고 각 플랜마다 각각 다른 Network를 갖게 된다. 따라서 보험플랜에 가입할 때에는 플랜의 Network내에 가입자가 이용하는 의사나 병원이 속해 있는지 살펴보는 것이 매우 중요하다. 의료보험에서 Network를 만들어 놓은 이유는 의사와 병원을 통제하여 보험의 효율을 높이기 위함이다. 그리고 Network에 대해서 가장 먼저 알아두어야 하는 것이 플랜타입이다. 플랜타입을 크게 구분하자면, 대표적으로 HMO, PPO, POS 등으로 나누어진다.

기본적으로 HMO 와 POS에서는 가입자가 먼저 주치의에게서 진료를 받거나 혹은 주치의의 안내(Referral)를 받아서 전문의에게 진료를 받도록 되어 있는 반면에 PPO에서는 가입자가 주치의를 거치지 않아도 되도록 되어 있다. 그리고 HMO에서는 응급시를 제외하고는 Network 바깥의 의사나 병원에서 치료를 받으면 전혀 커버되지 않는 반면에 PPO 와 POS 에서는 Network 바깥의 의사나 병원에서 치료를 받아도 커버는 되지만 가입자가 더 많은 돈을 부담하게 되어 있다. 오리지날 메디케어 (파트 A 및 B) 와 메디케어 보충보험(Medigap)에서는 Network가 없다고 봐도 되는데, 메디케어 파트 C플랜에는 반드시 Network가 존재한다고 봐야 한다. 메디케어 파트 C플랜에 가입할 때에는 Network를 잘 살펴보는 것이 좋겠다.

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