[최선호 보험칼럼] 메디케어의 PFFS

미국에서도 그렇지만 한국에서는 ‘공립 학교’와 ‘사립 학교’의 구분에 대해 사람들이 많은 관심을 가진다. 무엇보다 우선 등록금 차이가 있기 때문이다. 특히 대학은 사립 학교의 등록금이 공립 학교의 등록금보다 훨씬 비싸다. ‘공립’이라는 말은 국가 혹은 공공기관이 운영한다는 뜻이지만, ‘사립’은 개인 혹은 사설 단체가 운영한다는 뜻이다. 미국의 메디케어 제도에서도 ‘공립’과 ‘사립’이 구분되는 경우가 있다. 오리지날 메디케어 혜택 (파트 A 및 파트 B)은 ‘공립’이고, 메디케어 파트 C 및 메디케어 파트 D 는 ‘사립’이라고 보면 된다. 그런데 메디케어 파트 C (일명 Medicare Advantage)의 플랜 타입 중에 오리지날 메디케어와 거의 흡사하게 사용할 수 있는 플랜 타입이 있다. 이름하여 ‘PFFS’라는 플랜 타입인데 오리지날 메디케어의 운영 방식과 비슷하지만 오리지날 메디케어는 ‘공립’이고, ‘ PFFS’는 ‘사립’인 것이 다르다. PFFS에 대해 알아 보자.

‘여행인’씨는 여행을 좋아하는 사람이다. 그는 오래전에 오리지날 메디케어 혜택을 받기 시작했고 그때 즉시 메디케어 파트 C (일명 Medicare Advantage)에 가입해서 지금까지 사용하고 있다. 오리지날 메디케어가 치료비의 80%만 커버해 주기 때문에 나머지 20%에 대한 부담을 줄이기 위해 ‘여행인’씨는 메디케어 파트 C에 가입한 것이었다. 메디케어 파트 C에 가입하려면 항상 플랜 타입을 골라야 하는 것이 ‘여행인’씨에게 조금 어려웠지만, 지금까지 메디케어 파트 C를 잘 활용하고 있다. 그는 거의 매년 HMO, PPO, POS 등으로 플랜 타입을 바꿔 가며 메디케어 파트 C를 써봤는데 플랜 사이에 커다란 차이는 없고, 세 가지 모두 Network이 정해져 있는 것이 좀 불편하였다.

그러다 ‘여행인’씨는 3년 전부터는 ‘PFFS’라는 플랜을 보험 전문인으로부터 소개받아 가입해 보았다. 우선 호기심이 끌렸던 점은 오리지날 메디케어와 비슷하게 Network에 구애받지 않고 받아 주는 병원이나 의사에게 치료를 받을 수 있다는 점이었다. 여행을 다니다가 여행지에서 의사를 찾아 진료를 받을 수 있다는 사실이 여행을 좋아하는 ‘여행인’씨에게는 너무 좋게 느껴졌다. 실제로 여행하면서 몇번 메디케어 파트 C 의 PFFS 를 써보니 정말 편리했다. 그는 얼마전 2년 전에 여행했던 곳에 체류하며 그때 들렀던 병원에 가서 진료를 받아보기로 했다. 그런데 그 병원에서는 ‘여행인’씨가 갖고 있는 플랜을 받지 않기로 했다면서 ‘여행인’씨가 진료를 거기서 받으면 진료비를 몽땅 ‘여행인’씨 본인이 부담해야 한다고 말한다. 과연 어떻게 된 일일까?

일반 건강보험 분야와는 다르게 메디케어 분야에만 특이하게 PFFS라는 플랜 타입이 있다. PFFS는 오리지날 메디케어와 비슷하게 운영되는 면이 있어서 미국 전역에서 쓸 수 있어 좋긴 하지만 오리지날 메디케어의 경우와는 달리 병원 혹은 의사로부터 진료를 거부당할 수 있는 것이 흠이다. 원래 오리지날 메디케어 혜택을 FFS (Fee For Service) 프로그램이라고 부른다. 메디케어를 받는 병원 혹은 의사에게서 진료를 받으면 메디케어 사무국이 80%를 커버해 준다는 뜻이다. 메디케어 파트 C 시스템에서는 FFS에 P자를 덧붙여 ‘PFFS’ ( Private Fee For Service) 라는 플랜 타입을 만들었다. 즉, 이 플랜 타입의 조건을 받아들이는 병원 혹은 의사에게서 진료를 받고 소정의 액수를 부담하면 나머지는 보험회사가 부담한다는 것이다.

오리지날 메디케어 혜택인 FFS에서는 ‘공립’ 기관인 메디케어 사무국이 책임지지만, 메디케어 파트 C의 PFFS에서는 ‘사립’ 회사인 보험회사가 책임지는 것이다. PFFS에서의 보험회사와 계약이 되어 있는 병원 혹은 의사에게 진료받으면 별문제 없는데, 계약이 되어 있지 않은 병원 혹은 의사에게 진료받으면 무난히 진료를 받을 수도 있지만 ‘여행인’씨의 경우처럼 아무런 이유 없이 거절당할 수도 있는 것이 단점이기도 하다. 장단점을 잘 따져 PFFS 플랜을 활용하는 것도 생각해 볼 만하다.

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