[최선호 보험칼럼] 메디케어 파트 D 의약품 분류

동의보감은 한의학에 있어서 임상의학의 백과사전인 셈이다. 세계적으로 인정 받아 유네스코 세계기록유산에도 등록되었다고 한다. 동의보감에서 상당 부분을 차지하는 것이 약품에 관한 기록이다. 그만큼 의약품은 의학에 있어서 필수적인 요소인 것이다.

현대 의학에서도 의약품이 여전히 중요한 역할을 한다. 이런 이유로 의료보험에서도 의약품이 상당히 중시된다고 하겠다. 의료보험의 일종인 메디케어에서도 역시 의약품이 중시된다. 메디케어에서 가입자에게 처방약 혜택을 주기 위해 만들어진 것이 메디케어 파트 D라는 부분이다. 다른 의료보험과 마찬 가지로 메디케어 파트 D에서는 의약품에 대해 커버되는 약품의 리스트가 따로 있고, 또한 커버되는 의약품에 대해서도 등급별로 구분해 놓고 있다. 이것에 대해 알아 보자.

‘위상해’씨는 여러 해 전부터 메디케어 혜택을 받아 오고 있다. 오리지날 메디케어 혜택(파트 A 및 파트 B)을 받고 나서 즉시 보험료를 따로 내지 않고 메디케어 파트 C에 가입했더니 메디케어 파트 D가 함께 포함되어 있었다. 메디케어 파트 C는 치료비에 대한 부담을 줄여 주는 부분이고 파트 D는 처방약을 구입할 때 비용을 경감해 주는 부분이라고 한다.

그는 그동안 약한 고혈압을 빼고는 특별한 건강상의 문제가 없었기 때문에 처방약을 구입할 때 아주 적은 액수의 코페이만 냈었다. 그런데 ‘위상해’씨는 몇달 전부터 소화가 잘 되지 않기 시작했다. 그는 참고 지내면 금방 해소되겠지 했는데도 계속 되기에 할 수 없이 의사를 찾았다.

이리저리 진찰을 해보고 나서 의사는 ‘위상해’씨에게 위장장애가 있다고 알려 준다. 위염이 상당히 심하다며 의사는 ‘위상해’씨에게 특별한 약을 처방해 주면서 복용해 보라고 했다. 처방전을 들고 약국에 갔더니 수백불의 금액을 내야만 그 약을 구할 수 있다고 약사가 말하는 것이 아닌가.

약사의 설명에 의하면 지금 가지고 있는 파트 D의 처방약 혜택으로는 그 약이 커버되지 않기 때문에 약값을 전액 지불해야 한다고 알려 준다. 자세한 것은 보험회사에 문의해 보는 것이 좋겠다고 약사가 덧붙인다.

그 길로 ‘위상해’씨는 보험 전문인을 찾았다. 보험 전문인 왈, ‘위상해’씨가 갖고 있는 메디케어 파트 C, D 플랜의 약품 리스트에 ‘위상해’씨가 구입하려는 약이 포함되어 있지 않기 때문에 커버되지 않는다는 것이다. 만약 그 약품이 커버된다고 해도 등급이 높을 확률이 높기 때문에 전보다는 훨씬 많은 금액의 코페이를 부담해야 할 것이라고 말해 준다.

그 약품에 대해 커버해 주는 플랜을 찾아 변경 가입해야 하는데, 지금 당장은 그 플랜으로 바꿀 수 없고 연말에 있는 Annual Enrollment 기간에나 변경 가입할 수 있고 그 혜택은 내년 1월 1일에 시작한다고 알려 준다.

그렇다. 메디케어 처방약 혜택에서 커버되려면 복용하려는 약품이 보험회사의 의약품 리스트에 포함되어 있어야 한다. 보험회사의 의약품 리스트를 영어로 ‘Formulary’라고 하며 이 리스트에 포함되어 있지 않으면 거의 커버되지 않는다고 봐야 한다.

Formulary는 각 보험회사 마다 다소 차이가 있을 수 있으며 새로이 개발되거나 비싼 약일 수록 커버되지 않을 확률이 높다고 하겠다. 그리고 위에서 보험전문인이 말한 것처럼 Formulary에 있는 모든 의약품들은 등급별로 구분되어 있다. 이 등급에 따라 메디케어 가입자가 부담해야 하는 코페이 액수가 달라 진다.

보험회사에 따라 다르기는 하지만 대체로 다섯 등급으로 나뉘어 지며 새로이 개발된 약품일 수록 등급이 5등급에 가깝게 높아진다. 반드시 그렇다고 말할 수는 없지만, 대개 개발된지 오래 되어 대용 의약품 (Generic)이 많이 나와 저렴할 수록 1등급에 가까운 쪽으로 등급이 점점 낮아진다.

메디케어 C, D 플랜에 가입한 이후에 처음으로 복용하는 처방약에 대해서야 할 수 없겠지만, 만일 이미 복용하고 있는 처방약이 있는 경우에는 가입하려고 하는 보험플랜에서 그 약이 커버되는지를 미리 살펴 보는 것이 중요하다 하겠다.

▶문의: 770-234-4800