많은 사람들이 메디케어를 하나의 단일한 보험으로 생각한다. 하지만 실제로는 구조가 매우 복잡하다. 크게 나누면 정부가 직접 운영하는 오리지널 메디케어(파트 A와 파트 B)가 있고, 민간 보험회사가 운영하는 메디케어 어드밴티지(파트 C)가 있다. 겉으로 보기에는 둘 다 “메디케어”라고 불리기 때문에 혼동이 생긴다.
예를 들어 어느 분이 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입해 있다고 하자. 카드 앞면에는 큼직하게 “Medicare Advantage”라고 적혀 있고, 보험회사 이름도 함께 적혀 있다. 이분이 병원에 전화를 걸어 “메디케어가 있는데 진료 가능합니까?”라고 물었더니 병원 직원이 “우리는 그 메디케어 안 받습니다”라고 대답했다. 이 말을 들으면 마치 메디케어 자체를 거부하는 것처럼 느껴지지만, 실제로는 그 특정 보험회사의 어드밴티지 플랜 네트워크에 속하지 않는다는 뜻인 경우가 많다. 즉 병원이 거부하는 것은 메디케어 전체가 아니라, 특정 플랜의 네트워크인 경우가 많다는 말이다.
특히 HMO 방식의 메디케어 어드밴티지는 네트워크 제한이 강하다. 지정된 병원과 의사만 이용해야 하며, 네트워크 밖에서는 응급상황이 아닌 이상 혜택이 제한되거나 아예 적용되지 않는 경우도 있다. 그래서 병원에서는 “그 보험 안 받는다”고 말하게 되는 것이다.
반면 오리지널 메디케어는 상황이 다르다. 미국 대부분의 병원과 의사가 오리지널 메디케어를 받는다. 병원 입장에서도 메디케어 환자를 많이 보기 때문이다. 그래서 여행을 자주 다니거나 여러 주를 옮겨 다니며 생활하는 사람들은 메디케어 보충보험(Medigap)을 추가한 오리지널 메디케어를 선호하는 경우가 많다. 전국적으로 비교적 자유롭게 병원을 이용할 수 있기 때문이다.
그러나 오리지널 메디케어라고 해서 모든 병원이 반드시 받아야 하는 것은 아니다. 의사나 병원도 메디케어와 계약을 맺어야 한다. 메디케어 시스템에서는 이를 “Participating Provider”라고 부른다. 즉 메디케어와 계약된 의료기관이어야 메디케어 조건대로 진료하고 청구를 할 수 있다는 뜻이다.
일부 의사들은 메디케어 환자를 아예 받지 않기도 한다. 특히 현금 진료 위주의 일부 전문 클리닉이나 특정 의사들은 메디케어 시스템에서 빠져 있는 경우도 있다. 메디케어 환자를 받으면 정부 규정과 서류 작업이 많고, 진료비 지급 액수가 민간보험보다 낮다고 느끼기 때문이다. 이런 경우 병원이 “메디케어 안 받는다”고 말하는 것이다.
또 한 가지 중요한 것은, 병원이 메디케어를 받더라도 “새 메디케어 환자는 안 받는다”라고 말하는 경우가 있다는 점이다. 이미 환자가 너무 많아서 신규 환자를 제한하는 것이다. 특히 전문의 진료에서는 이런 일이 자주 발생한다.
여기서 한 가지 더 혼동되는 부분이 있다. 병원이 메디케어를 받는다고 해서 모든 비용이 무료인 것은 아니다. 오리지널 메디케어는 기본적으로 치료비의 약 80%를 커버하고 나머지 20%는 본인이 부담한다. 그래서 병원이 메디케어를 받는다고 하더라도 코인슈런스(Coinsurance), 디덕터블(Deductible), 코페이(Copay)가 발생할 수 있다.
메디케어 어드밴티지 플랜에서는 더 복잡하다. 병원마다 코페이가 다르고, 입원비 구조도 다르며, MRI·CT·전문의 진료마다 추가 비용이 붙기도 한다. 따라서 단순히 “메디케어를 받느냐 안 받느냐”보다 더 중요한 것은 내 플랜이 그 병원 네트워크 안에 있는가를 확인하는 것이다.
특히 한인 시니어들이 자주 당황하는 상황이 있다. 한국어가 가능한 병원을 찾아갔는데 “보험이 안 된다”는 말을 듣는 경우다. 이런 경우 상당수는 병원이 메디케어를 거부하는 것이 아니라 특정 HMO 플랜 계약이 안 되어 있기 때문이다. 반대로 영어권 병원은 내 플랜을 받을 수도 있다. 따라서 병원 예약 전에 단순히 “메디케어 받습니까?”라고 묻는 것만으로는 부족하다. 다음과 같이 구체적으로 확인하는 것이 안전하다.
“제가 가입한 메디케어 어드밴티지 PPO/HMO 플랜 이름이 무엇인데, 그 플랜 네트워크에 포함됩니까?” 이렇게 물어야 정확한 답을 들을 수 있다.
결국 “병원에서 메디케어 안 받는다”는 말은 메디케어 자체를 거부한다는 뜻이 아닐 수도 있다. 오리지널 메디케어인지, 메디케어 어드밴티지인지, HMO인지 PPO인지, 그리고 병원이 그 네트워크 안에 있는지가 핵심이다.
메디케어 카드를 갖고 있다는 사실만으로 모든 병원을 자유롭게 이용할 수 있다고 생각했다가는 예상치 못한 의료비 폭탄이나 진료 거절을 경험할 수도 있다. 메디케어 시대에는 “어떤 병원이 좋은가” 못지않게 “내 플랜이 어디에서 적용되는가”를 이해하는 것이 매우 중요하다고 하겠다.
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