[최선호 보험칼럼] 메디케어의 HMO

비행기로 여행하려면 대개 미리 예약을 해야 한다. 더구나 좀 더 편하게 비행기 여행을 하려면 예약할 때 좌석을 지정하는 것이 좋다. 미리 좌석을 지정하지 않으면 원하지 않는 좌석에 앉게 되어 매우 기분이 언짢은 수도 있다. 장거리 대중교통을 이용하는 경우에는 대개 좌석을 미리 지정하게끔 되어 있는 것이다.

의료보험에서도 ‘지정’이라는 말이 쓰이는 수가 있다. 특히 ‘지정 닥터’라는 말이 많이 쓰이고 있다. 일반 의료보험에서는 지정되어 있는 의사에게서 치료나 진료를 받는 것이 유리하기 때문에 ‘지정 닥터’라는 말이 흔히 쓰이는 것이다. HMO라는 Type의 의료보험 플랜에 가입해 있는 경우에는 더구나 ‘지정 닥터’가 중요하다. HMO는 무엇이며 메디케어에서는 어떻게 운영되고 있는지 알아 보자.

‘지정한’씨는 미국에서 의료보험에 가입한 적이 한번도 없다. 평생 건강했을 뿐만 아니라 의료보험료가 터무니 없이 비싸기 때문에 가입할 엄두가 나지 않았다. 그도 이제는 나이가 들어 65세가 되었다. 지난 달에 오리지날 메디케어 혜택 (파트 A 및 파트 B)을 신청하여 이번 달부터 메디케어 카드를 써서 메디케어 혜택을 제대로 받을 수 있게 된 것이다.

메디케어 카드를 들고 병원에 갔더니 오리지날 메디케어만 갖고 있으면 본인이 치료비의 20%를 부담해야 하므로 메디케어 파트 C (일명 Medicare Advantage)에 가입하거나, 혹은 메디케어 보충보험에 가입하는 것이 좋을 거라고 의사가 알려 주었다. 의사의 안내 대로 보험전문가를 찾아 상담을 해 보았더니, 메디케어 파트 C는 대개 보험료를 따로 더 내지 않는데 반해, 메디케어 보충보험에 가입하면 매월 몇 백불씩의 보험료를 따로 더 부담한다고 한다.

‘지정한’씨는 “나는 건강상 아무 문제 없으므로 보험료를 따로 더 내지 않는 것이 좋겠구나”라고 생각하고 메디케어 파트 C 플랜에 가입하기로 하고 수속을 시작했다. 그러자 보험전문인이 이번에는 메디케어 파트 C 플랜은 한 두 가지가 아니라 많은 보험회사들이 여러가지 메디케어 파트 C 플랜을 제공하므로 이 중에 한 가지를 골라서 가입해야 한다고 말해 준다.

보험전문인의 설명에 의하면 가입에 있어서 가장 중요한 것 중에 하나가 플랜 타입을 고르는 것인데, ‘지정한’씨의 상황에서는 HMO가 가장 적합할 것이라고 안내 해 주었다. HMO에 대한 설명을 보험 전문인으로부터 들었으나 그 내용이 알듯 말듯 알쏭달쏭할 뿐이었다. 하지만 보험전문인이 추천하는 것이니까 그대로 따르기로 했다. 과연 HMO는 무엇일까?

의료보험회사는 보험운영을 효율적으로 하기 위해 플랜 Type이라는 것을 만들어 놓고 가입자들이 이 플랜 Type에 따라 보험을 이용하도록 해 놓았다. 더구나 일반 의료보험에서는 거의 100%가 플랜 Type으로 운영되고 있다 해도 과언이 아니다.

메디케어에서는 메디케어 파트 C에 가입하면 반드시 플랜 타입을 고르도록 되어 있다. 플랜 Type에는 여러 종류가 있는데, 가장 대표적인 것이 HMO 와 PPO이다. HMO 라는 플랜 타입에 가입하는 경우에는 반드시 주치의를 지정해야 하며, 가입자가 치료를 받는 경우에는 꼭 주치의에게서 치료를 받던가 아니면 주치의를 통해서 다른 전문의에게 가도록 되어 있다. 그리고 지정 닥터가 아닌 의사에게서 치료를 받으면 커버되지 않는다. 단 응급상황은 예외이다.

얼핏 보면 매우 불편하게 되어 있는 시스템 처럼 보이기는 하지만 한 주치의가 환자의 건강상태에 대해 종합적으로 파악하고 있어 다른 플랜 타입보다 더 유리한 측면도 있다고 하겠다. 그리고 이렇게 경로를 일원화 해놓았기 때문에 보험료, 코페이, 디덕터블 등에서 가입자의 부담액이 적게끔 짜여 있는 것이 일반적인 경우이다. 가입자의 보험료에 대한 취향이나 건강상태등에 따라 HMO를 고르는 분들이 꽤나 많다.