내년 메디케어 변화 9가지…만성질환 특별보조, 보건 관련돼야 혜택

메디케어 제도가 빠르게 변화하면서 어떤 혜택이 필요한지 정확히 판단해야 의료비용을 아낄 수 있게 됐다. 인플레이션과 의료기술 발전으로 의료 비용이 매년 증가하는 상황에서 선택이 곧 비용이 되는 것이 현실이다. 피델리티는 지난해 65세로 은퇴한 이들은 은퇴 기간 동안 평균 17만2000달러의 의료비를 지출할 것으로 예상했다.

내년은 선택이 더 중요한 해다. 기존 제도와 인플레이션 조정, 트럼프 행정부의 정책 방향 조정이 뒤섞이며 메디케어에 여러 가지 변화가 일어나기 때문이다. 2022년 인플레이션감축법(IRA)의 일부 조항을 유지하거나 조정했으며 GLP-1 계열 비만 치료제를 보장하기로 했다. 비용에도 큰 영향을 미칠 수 있는 내년 메디케어의 9가지 중요한 변화다.

‘처방약 지불계획’ 자동 갱신= 올해 처음 도입된 메디케어 처방약 지불계획(MPPP)은 약국에서 약값을 한 번에 내지 않고 연간 분할 납부할 수 있게 한 제도다. 내년부터는 이 프로그램에 가입하면 다음 해에도 자동으로 등록되며 별도의 갱신 안내문이 발송된다. 탈퇴를 원하면 보험사는 3일 이내에 처리해야 한다.

파트D 본인부담 2100달러= 내년 파트D 약값 본인부담 상한은 2100달러로 올해보다 100달러 오른다. 인플레이션과 연동해 조정한 것으로 2100달러까지는 수급자가 직접 부담해야 한다.

파트D 공제액 증가= 파트D 공제액은 플랜마다 다르지만 법적 최대 공제액은 내년에 615달러로 오른다. 올해는 590달러였다. 공제액을 채우기 전까지는 약값을 100% 부담해야 하며 이후에는 총 비용이 본인부담 상한에 도달할 때까지 25%를 본인이 부담하고 75%는 보험이 부담한다.

만성질환 특별보조혜택 제한= 메디케어 어드밴티지 플랜은 만성질환자의 필요에 맞춰 특별보조혜택을 제공할 수 있지만 내년부터 보건과 직접적인 관련이 없거나 건강 유지에 기여하지 않는 여러 항목을 만성질환자 대상 특별 보조혜택(SSBCI)에서 제외했다. 여기에는 ▶알코올·담배·대마 제품 ▶비건강식품 ▶생명보험과 입원보상보험 ▶장례비와 장례 서비스 ▶미용 목적 시술 ▶다양한 서비스를 묶은 광범위한 멤버십 프로그램 등이 포함된다.

인슐린 월 35불 상한제 영구화= 2023년에 도입된 인슐린 월 35달러 상한제는 내년부터 매년 자동 적용된다. 공제액 없이 비용이 산정되며 인슐린 가격은 ▶35달러 ▶메디케어 약값 협상 최대공정가격의 25% ▶플랜 협상가격의 25% 중에서 가장 낮은 것으로 계산한다.

성인 백신 무상 제공 지속= 파트D의 영구적 혜택으로 성인에게 백신을 무상으로 제공한다. 질병통제예방센터 산하 예방접종자문위원회(ACIP)가 권고하는 백신 공제액이 면제된다. 단, 무료 백신 목록은 매년 갱신된다.

메디케어 사전승인 시범 도입= 내년 1월부터 전통 메디케어에서도 일부 서비스에 대해 사전승인을 도입한다. 메디케어·메디케이드서비스센터(CMS)는 인공지능(AI)을 활용해 불필요한 진료를 줄이고 승인 속도를 높이겠다고 밝혔다. 최종 승인 여부는 반드시 임상의가 판단해야 한다. 시범 도입 주는 뉴저지, 오하이오, 오클라호마, 텍사스, 애리조나, 워싱턴이다.

어드밴티지 본인부담 상한 하향= 메디케어 어드밴티지는 내년에 본인부담 상한이 낮아진다. 매우 드문 경우다. 내년 네트워크 내 서비스 상한은 9250달러로 올해의 9350달러보다 조금 낮아졌다. 네트워크 외 상한은 추후 발표할 예정이다.

비만 치료제 보장= 도널드 트럼프 행정부는 초기에는 비만 치료 목적의 GLP-1 약물 보장을 거부했지만 제약사들과의 가격 협상 후 보장하는 쪽으로 결정했다. 이 결정으로 내년부터 메디케어는 오제믹과 위고비, 마운자로, 젭바운드 등 GLP-1 계열 비만 치료제를 보장한다. 메디케어는 월 245달러를 지급하며 수급자는 최대 50달러의 코페이를 지불한다.

안유회 객원기자